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CUESTIONARIO DE HISTORIAL DEPORTIVO, INTERÉS Y OBJETIVOS

1. ¿Ha practicado anteriormente algún deporte a nivel de competición?

Si
No

Específica cual:

2. ¿Ha practicado anteriormente algún otro deporte o actividad de manera regular?

Si
No

Específica cual:

3. ¿Tienes alguna sensación negativa hacia el ejercicio o has tenido alguna experiencia negativa durante la práctica de ejercicio físico?

Si
No

Específica cual:

4. ¿Has entrenado alguna vez en un centro de fitness o con un entrenador personal?

Entrenador Personal
Centro Fitness
Ambas
No

5. Valora tu capacidad del 1 al 5 (1 muy baja; 5 muy alta) en los siguientes aspectos:

- Resistencia y capacidad respiratoria:

- Fuerza y resistencia muscular:

- Flexibilidad:

- Agilidad y coordinación de movimientos:

6. ¿Sueles empezar a hacer ejercicio pero te cuesta ser constante en el programa?

Si
No

7. ¿Realizas actualmente ejercicio/deporte de manera regular?

Si
No

Específica cuál o cuáles:

Días/semana:

¿Durante cuánto tiempo llevas realizando ejercicio de manera regular?

9. ¿Cuáles son los motivos por los que quieres realizar el programa de ejercicio?

CUESTIONARIO DE APTITUD PARA LA PRÁCTICA DE EJERCICIO FÍSICO

¿Estás tomando en la actualidad algún medicamento?

Si
No

*En caso afirmativo: ¿Cuál / es?:

1.- ¿Le ha dicho alguna vez el médico que tiene una enfermedad cardíaca y que sólo debe realizar ejercicio prescrito por un médico?

Si
No

¿Cuál?

2.- ¿Tiene alguna enfermedad crónica?

Si
No

¿Cuál?

3.- ¿Le han realizado alguna operación en el último año?

Si
No

¿Cuál?

4.- ¿Está embarazada actualmente o ha estado en los últimos 3 meses?

Si
No

5.- ¿Nota dolor en el pecho en reposo o cuando realiza alguna actividad física?

Si
No

6.- ¿Sufre mareos o desmayos?

Si
No

7.- ¿Tiene alguna dificultad para respirar en reposo, o le falta el aire al realizar una ligera actividad?

Si
No

8.- ¿Artritis, artrosis u osteoporosis?

Si
No

9.- ¿Le ha prescrito su médico medicación para la tensión arterial o para algún problema de corazón?

Si
No

10.- ¿Está al corriente, ya sea por propia experiencia o por indicación de un médico, de cualquier otra razón que le impida hacer ejercicio sin supervisión médica?

Si
No

¿Cual?

11.- ¿Padece hipertensión? (mayor de 140/90)

Si
No

12.- ¿Diabétic@?

Si
No

13.- ¿Colesterol alto (CT >200)?

Si
No

14.- ¿Sufre actualmente o ha sufrido alguna vez algún tipo de dolor o lesión en el cuello, hombros, codos, manos, espalda, cadera, rodillas o tobillos? En caso de respuesta afirmativa, especifique el/los problema/s:

Si
No

Específique cual:

15.- ¿Hernias u otras afecciones que puedan verse agravadas?

Si
No

16.- ¿Fuma? En caso de respuesta afirmativa, marque una de estas opciones:

Si
No

En caso de respuesta afirmativa, marque una de las siguientes opciones:

1-3
4-10
10-20
>20

17.- ¿Tiene algún antecedente familiar directo (padre, madre, hermanos) de enfermedad cardiovascular? En caso de respuesta afirmativa, especifique cual:

Si
No

Específique cual:

INFORMACIÓN ADICIONAL

1.- ¿Cuántos días le gustaría realizar ejercicio a la semana?

2.- ¿Cuánto tiempo está dispuesto a dedicar a las sesiones de entrenamiento?

3.- ¿Dónde tiene previsto, por norma general, realizar los entrenamientos? (en un gimnasio, en casa, al aire libre…). Si hace el favor, resúmanos cómo es el espacio dónde tiene pensado entrenar y del material del que dispone.

4.- En caso de querer entrenar en su domicilio, responda a las siguientes preguntas:

4.1.- ¿Dispone de algún material específico de ejercicio? (tensores, mancuernas, colchonetas, bici…)

4.2.- ¿Tiene jardín, terraza o patio? En caso afirmativo: ¿cómo es de grande?

4.3.- ¿Cuánto mide, aproximadamente, el pasillo más largo que tiene, en línea recta? (Vale también abrir la puerta de una habitación y sumarle ese tramo al largo del pasillo).

4.4 ¿Podría hacer algunos ejercicios en el suelo o tendrían que ser todos de pie?

Los datos reflejados en el presente documento se incorporarán en un fichero manual y/o automatizado titularidad de “Adrián Terrón, Estudio de Entrenamiento Personal”, con NIF 46910829Y. De conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal y normas de desarrollo, le informo de la posibilidad de ejercitar, conforme a la citada normativa, los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, dirigiendo un escrito a “Adrián Terrón, Estudio de Entrenamiento Personal” y domicilio, a efectos de notificación, calle Juan Flórez nº 58 sótano, 15004 A Coruña.

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